Patient | Collega's | Weesp

Ik wil een patiënt naar jullie verwijzen

Bedankt dat jij je patiënt naar ons wil verwijzen. Vul hier de gegevens in van onze gast.

1. MIJN GEGEVENS

2. CONTROLEREN

3. VERZENDEN

Mijn gegevens

Wis alles

Voornaam*

Achternaam/ tussenvoegsel

Naam praktijk

Telefoonnummer

Email adres

Mijn functie is:

De patiënt heeft:

Geen tandarts.

Een eigen tandarts. Wij verzoeken u om de tandarts op de hoogte te stellen dat u de patiënt heeft doorverwezen.

Ik wil graag meekijken of onderdelen van de behandeling zelf oppakken. Zo ja, vul hiernaast in.

Hou mij op de hoogte via het praktijk email adres, of vul ander email adres in.

Op welke dagen en dagdelen kunnen wij jouw bereiken?

Gegevens van onze gast

Wis alles

Voornaam

Achternaam/ tussenvoegsel

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer/ toevoeging

Straatnaam

Plaats

Telefoonnummer

Email adres

Soort behandeling

Behandelaar

Reden van de verwijzing:

Reeds besproken behandelopties of vervolgbehandelplan:

Kloppen je gegevens?

Controleer bij de volgende stap je gegevens.

Samenvatting

Mijn gegevens:

Gegevens van onze gast:

Ik wil een patiënt naar jullie verwijzen

Mijn gegevens

Gegevens van onze gast

Kloppen je gegevens?

Samenvatting

Heb je een vraag?
Wij horen het graag.
hoi@lachmondzorg.nl

Bel me terug

Contact

Heb je een vraag? We horen het graag.

Stel hier je vraag.

Ik wil een patiënt naar jullie verwijzen

Mijn gegevens

Gegevens van onze gast

Kloppen je gegevens?

Samenvatting

Heb je een vraag? Wij horen het graag. hoi@lachmondzorg.nl

Bel me terug

Contact

Heb je een vraag? We horen het graag.

Stel hier je vraag.

Heb je een vraag?
Wij horen het graag.
hoi@lachmondzorg.nl